SOSYAL GÜVENLİK KURUMU MÜDÜRLÜĞÜ’NE

KONU  : Katılım payı iadesi

 

Bakmakla yükümlü olduğum kişiler dahil ortalama aylık gelirimiz kişi başına asgari  ücretin 1/3 altında kalmaktadır. Genel Sağlik Sigortasi Işlemleri Yönetmeliği 23. Maddesi gereğince ilaç, muayene katılım payı ve reçete katılım payı olarak tarafımdan ve bakma yükümlü olduğum kişilerden tehsil edilen ödemelerin tarafıma iadesini talep ederim.22/04/2014

 

                                                                                                                      SİGORTALI

                                                                                                                      ……………..

SİGORTALI BİLGİLERİ

T.C NO            :

 

BAKMA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİLER

AD-SOYAD :

TC. NO                  :